1. Nom de l’entreprise*
2. Nom et prénom de l’entrepreneur*
3. Age de l’entrepreneur*
4. Pays d’activité* —Veuillez choisir une option—BéninBurkina FasoCôte d'IvoireGhanaGuinée ConakryMaliNigerOugandaSénégalTchadTogoAutre à préciser
Préciser le pays*
5. Ville*
6. Adresse email*
7. Téléphone
8. Quel est le secteur d’activité de votre structure ?* —Veuillez choisir une option—WASH (Eau, Assainissement, Hygiène) : latrines, eau potable, forage, irrigation, distribution d’eau, traitement des déchets…Agribusiness : culture – production – transformation - commercialisation de produits locaux, intrants biologiques, techniques d’agriculture performante et biologique, …Activité à impact climatique (adaptation, réduction…)Activité luttant contre la désertificationActivité ayant un impact direct sur les femmesAutre à préciser
Préciser le secteur d'activité*
9. Décrivez en quelques lignes l’activité de votre entreprise*
10. Depuis combien d'années êtes-vous en activité?*
11. Quel est le nombre de collaborateurs impactés par votre entreprise(salariés, saisonniers, temporaires, journaliers...)?*
12. Quels sont les impacts positifs créés et revendiqués par votre structure?*
13. Quel est l’Objectif de Développement Durable (ODD / SDG) adressé par votre entreprise ?* —Veuillez choisir une option—ODD 1 - Pas de pauvretéODD 2 - Faim "zéro"ODD 3 - Bonne santé et bien-êtreODD 4 - Éducation de qualitéODD 5 - Égalité entre les sexesODD 6 - Eau propre et assainissementODD 7 - Énergie propre et d'un coût abordableODD 8 - Travail décent et croissance économiqueODD 9 - Industrie, innovation et infrastructureODD 10 - Inégalités réduitesODD 11 - Villes et communautés durablesODD 12 - Consommation et production responsablesODD 13 - Mesures relatives à la lutte contre les changements climatiquesODD 14 - Vie aquatiqueODD 15 - Vie terrestreODD 16 - Paix, justice et institutions efficacesODD 17 - Partenariats pour la réalisation des objectifs
14. Quel est votre chiffre d’affaires?* < à 40 millions de FCFA (50 000€)40 à 300 millions de FCFA (60 000€ - 450 000€)300 millions de FCFA à 1 milliard FCFA (450 000€ et 1 500 000€)1 à 3 milliards FCFA (1 500 000 et 4 500 000€)> 3 milliards FCFA (> 4 500 000€)
15. Votre entreprise est est-elle dirigée par une femme?* OuiNon
16. Quelle est la proportion (en pourcentage) de femmes au sein de votre entreprise ?*
17. L’activité de votre entreprise a-t-elle un impact positif sur les femmes (employées, fournisseurs, clients, partenaires…)?* OuiNon 18. Si, oui pourriez-vous décrire les impacts en question?
19. Décrivez en quelques mots le projet de croissance que vous souhaitez financer*
20. Quelle est l’allocation prévue pour ce financement (mettre le montant en euros pour chaque catégorie)*
21. Quels sont les impacts poursuivis par ce projet ?*
22. Quel est le montant recherché pour le financement de votre projet?* < à 40 millions de FCFA (50 000€)40 à 300 millions de FCFA (60 000€ - 450 000€)300 millions de FCFA à 1 milliard FCFA (450 000€ et 1 500 000€)1 à 3 milliards FCFA (1 500 000 et 4 500 000€)> 3 milliards FCFA (> 4 500 000€)
23. Quelles autres informations jugez-vous utile de nous partager?
